Lesen Sie die englische Übersetzung: New Therapeutic Aspects in Acute Intervertebral Disc Disease
Zusammenfassung
Der Bandscheibenvorfall gehört zu den leitenden Forschungsthemen am Tierspital Bern. In dieser übersichtsarbeit über Bandscheibenvorfall beim Hund werden Ergebnisse aus der klinischen Forschung präsentiert und dem Allgemeinwissen über Bandscheibenvorfall beim Hund hinzugefügt. Die neuesten Erkenntnisse stammen aus dem Gebiet Neurochirurgie/Neuroradiologie und beschäftigen sich hauptsächlich mit dem Stellenwert der herkömmlichen Behandlungsmethoden (Hemilaminektomie, Fenestration, Durotomie, laterale Korpektomie), um die therapeutischen Ergebnisse in Zukunft weiter verbessern zu können.
Résumé
La hernie discale chez le chien est un des thèmes de recherche principaux au Tierspital de Berne. Dans ce travail de revue sur la hernie discale chez le chien, les résultats récents obtenus en recherche clinique sont présentés et intégrés aux connaissances actuelles. Ces nouveaux résultats concernent essentiellement le secteur Neurochirurgie/Neuroradiologie et se consacrent en particulier à la valeur thérapeutique des traitements utilisés de manière courante (Hemilaminektomie, Fenestration, Durotomie, Corpectomie latérale) afin de pouvoir continuer d'améliorer leurs résultats dans l'avenir.
Summary
Disc herniation is one of the main research topics at the Tierspital Berne. In this review article about canine disc disease, results from recent clinical research are presented and integrated to the actual knowledge about the disease. These new results deal mainly with Neurosurgery/Neuroradiology and especially focus on therapeutic value of commonly used treatment methods (hemilaminectomy, fenestration, durotomy, lateral corpectomy) in order to further improve therapeutical results in future.
Der Bandscheibenvorfall stellt eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen im Praxisalltag dar. Chondrodystrophe Rassen (z.B. Dackel, Pekinese, Beagle, Französische Bulldogge, Zwergpudel, Basset, Shi Tzu) sind hierfür besonders prädisponiert. Degenerative Veränderungen können jede Bandscheibe zwischen C2 und S1 betreffen und als Folge dessen zum Bandscheibenvorfall führen. Die allgemeine Pathophysiologie ist schon lange bekannt, dennoch konnten in den letzten Jahren einige Fortschritte sowohl im Verständnis als auch in der Behandlung erzielt werden. Mit diesem Artikel soll dem Leser ein überblick über den Bandscheibenvorfall beim Hund, sowie neue Erkenntnisse in Diagnose und Therapie gegeben werden.
Pathophysiologie der Bandscheibe
Bei chondrodystrophen Rassen liegt eine chondroide Degeneration des Nucleus pulposus vor, bei Hunden grosswüchsiger Rassen eher eine fibroide Degeneration. Die chondroide Metamorphose tritt bei Hunden der chondrodystrophen Rassen bereits in den ersten Lebensjahren auf. Hierbei wird der Nucleus pulposus allmählich durch perinukleär gebildetes faserarmes, hyalines Knorpelgewebe ersetzt. In diesem minderwertigen Knorpel treten regelmässig Nekrosen auf, die eine dystrophische Verkalkung nach sich ziehen (Bray, 1998). In einer neueren Studie konnten wir zeigen, dass die Apoptose (vorprogrammierter Zelltod) beim Bandscheibenvorfall ebenfalls eine Rolle spielen könnte. Es wurde eine höhere Rate an Apoptose bei chondrodystropen Hunden beobachtet (Klauser, 2007). Begleitet werden diese Veränderungen des Nucleus durch eine Degeneration des Annulus fibrosus.
Pathophysiologie des Rückenmarks
Die Degeneration der Bandscheibe kann durch Verlust ihrer Stossdämpferfunktion zu einer Protrusion oder Extrusion des Nucleus pulposus in den Wirbelkanal führen. Etwa 66-83% der Bandscheibenerkrankungen betreffen die thorakolumbale Wirbelsäule, über 50% davon die Intervertebralspalten Th12-Th13 oder Th13-L1 und ca. 75% sind in den Intervertebralspalten Th11-Th12 bis L1-L2 lokalisiert. Der Erkrankungsgrad und die Auswirkungen des Bandscheibenvorfalls auf das Rückenmark hängen von mehreren Faktoren ab. Der Zusammenhang zwischen Vorfallsgeschwindigkeit und Rückenmarksschädigung wurde früh erkannt und der Begriff des dynamischen Faktors wurde eingeführt. Demnach sind die Auswirkungen auf das Rückenmark umso schwerwiegender, je schneller Bandscheibenmaterial auf dieses aufprallt. Die vorgefallene Bandscheibe beschädigt das Rückenmark mechanisch in Form einer Kontusion aber auch als Kompression (Braund, 1993; Sharp and Wheeler, 2005). Eine entzündliche Rolle des vorgefallenen Bandscheibenmaterials wird ebenfalls vermutet. Eine direkte morphologische Beeinträchtigung des Nervengewebes tritt als Folge von Hämorrhagien und Ödemen in der grauen und weißen Substanz ein. Axondegenerationen oder Nekrosen können sich dadurch ausbilden. Durch Thrombose kleiner Gefäße, interstitielles und endotheliales Ödem, Beeinträchtigung der autoregulativen Mechanismen und biochemische Veränderungen kommt es zur Ischämie und Infarzierung des Gewebes. Biochemische und metabolische Änderungen werden durch das Auftreten freier Radikale, durch Elektrolytverschiebungen und durch einen anaeroben Stoffwechsel verursacht(Braund, 1993; Olby et al. 2003). Ausgehend von der Stelle des akuten Bandscheibenvorfalls kann sich in seltenen Fällen eine aufsteigende oder absteigende Myelomalazie ("Ascending syndrom") entwickeln (Griffiths,1972).
Klinik
Anamnese, Signalement und die typischen klinischen Befunde deuten auf einen thorakolumbalen Bandscheibenvorfall hin. Die klinischen Symptome treten perakut, akut oder chronisch auf und bestehen in spinalen Schmerzen, neurologischen Ausfällen der Hintergliedmaßen unterschiedlichen Ausmasses und Harnabsatzstörungen. Die neuroanatomische Lokalisation der Kompression wird durch intakte (Th3 bis L3) oder beeinträchtigte (L4 bis S3) spinale Reflexe der Hintergliedmaßen bestimmt (Priester, 1976). Die geringere Aussagekraft des Flexorreflexes in Bezug auf die Lokalisation der Läsion haben wir an einer Population von Hunden mit zervikalem Bandscheibenvorfall demonstrieren können. Bei nur 66% der Hunde korrelierte die Lokalisation des Bandscheibenvorfalls mit einer Hyporeflexie des Flexorreflexes (Forterre et al., 2008). Streckreflexe (Patellasehnenreflex, extensor carpi radialis) erscheinen zuverlässiger bei der Lokalisation der Läsion. Der Schweregrad der Läsion kann nur anhand der klinisch-neurologischen Untersuchung evaluiert werden und bestimmt das therapeutische Vorgehen und die Prognose. Im Rahmen einer retrospektiven, klinisch-pathologischen Studie mit 59 Hunden mit schlechtem Outcome konnten wir zeigen, dass ein chirurgischer Eingriff keinen positiven Einfluss auf schwere Malazien hat (Stöckli, 2009). Dieser Befund untermauert den Stellenwert des klinisch-neurologischen Zustandes für die Bestimmung der Prognose.
Diagnostik
Vor jeder chirurgischen Dekompression sind entsprechende bildgebende Abklärungen unerlässlich. Das gebräuchlichste Diagnostikum war bislang die Myelographie. Heutzutage sind aufgrund der zusätzlicher Informationen CT und MRI das diagnostische Mittel der Wahl. Unsere Forschungsgruppe bevorzugt das MRI aus wissenschaftlichen Gründen für die Beurteilung der strukturellen Rückenmarksintegrität. Verlaufsstudien ermöglichen es, die Entwicklung der Befunde mit der Zeit im Rückenmark zu verfolgen, sowie die Qualität der Chirurgie zu überprüfen. Mit Hilfe des MRI konnten wir zudem eine bislang unbekannte Form des Bandscheibenvorfalls, die Bandscheibenzyste ("white disk Syndrom"), entdecken (Konar et al., 2008). Diese Form der Vorfälle wurde vorwiegend bei Hunden kleinwüchsiger rassen in der Halswirbelsäule beobachtete. Durch MRI-Verlaufskontrollen konnte auch demonstriert werden, dass der prognostische Wert von MRI-Befunde nur eingeschränkt von Nutzen sein kann.
Therapie
Konservative Behandlung
Die Therapie der thorakolumbalen Rückenmarkskompression erfolgt abhängig vom Grad der neurologischen Ausfälle konservativ oder chirurgisch. Das Grundprinzip der konservativen Therapie ist eine strikte Boxenruhe. Dabei muss das Tier über mindestens 4 Wochen auf sehr kleinem Raum gehalten werden, welcher nur kurzfristig zum Zweck des Kot- und Urinabsatzes verlassen werden darf. Eine erste Episode von Grad 1 (Schmerz) oder 2 (geringgradige Parese) kann konservativ behandelt werden, wobei die Erfolgsrate je nach Autor bis zu 82% erreicht. Tiere mit Verlust der Motorik (Grad 3) erreichen eine Erfolgsrate bis 51%. Die Rezidivrate der konservativen Therapie beträgt jedoch bis 40% (Sharp und Wheeler, 2005).
Chirurgische Behandlung
Die Indikation zur chirurgischen Therapie ist gegeben, sofern die konservative Therapie bei Grad 1 und 2 nicht anspricht oder eine progressive Verschlechterung der Symptome eintritt, bei Grad 3 und 4 sowie bei Grad 5, falls der Verlust der Tiefensensibilität nicht länger als 24 bis 48 Stunden zurückliegt (Sharp and Wheeler, 2005). Bei länger dauerndem Verlust der Tiefensensibilität wird die Erfolgsrate gering (<5%). Die chirurgische Dekompression ist die Therapie der Wahl für alle Patienten mit ausgeprägten neurologischen Defiziten, sowie mit persistierender bzw. rezidivierender Dolenz. Die Genesung schreitet schneller voran als bei einem vergleichbaren konservativen Therapieansatz und die Wahrscheinlichkeit von persistierenden neurologischen Symptomen erscheint ebenfalls geringer.
Akuter Bandscheibenvorfall
Die Hemilaminektomie ist bei Hunden mit akutem Vorfall die am häufigsten angewandte Methode (Fingeroth, 1995; Muir et al. 1995). Der unilaterale Zugang ermöglicht die Dekompression des Rückenmarkes und die Entfernung des vorgefallenen Bandscheibenmaterials. Durch Messung des intra-operativen Rückenmarksblutflusses konnten wir einen raschen und sehr starken Anstieg des Blutflusses nach Entlastung feststellen (Malik et al. 2009). Im Gegensatz dazu zeigte die Durotomie (Eröffnung der Rückenmarkshäute zur weiteren Entlastung) keinen positiven Einfluss auf die medulläre Durchblutung. Kontrovers wird der Stellenwert der Fenestration diskutiert (Fingeroth, 1995). Ob eine prophylaktische Fenestration mehrerer Bandscheiben von Nutzen ist, konnte bislang nicht klar dargelegt werden. Hingegen konnten wir anhand einer MRI-Verlaufsstudie zeigen, dass die Fenestration der betroffenen Bandscheibe die Frührezidivrate signifikant reduziert. Als Folge dessen empfehlen wir eine die Hemilaminektomie begleitende Fenestration der betroffenen Bandscheibe (Forterre et al. 2008). In einer Kadaverstudie konnten wir demonstrieren, dass die Effizienz der Fenestration abhängig vom Zugang ist. Je lateraler der Zugang, desto effektiver ist die Fenestration (Morelius et al. 2007).
Chronischer Bandscheibenvorfall
Die Operation von Hunden mit chronischer Diskopathie gestaltet sich technisch schwieriger als beim akuten Bandscheibenvorfall. Das vorgefallene Banscheibenmaterial ist meist ventral lokalisiert und sehr häufig bestehen Adhäsionen zwischen Bandscheibe und Dura mater bzw. Sinus venosus. Darüber hinaus ist das vorgefallene Diskusmaterial fest mit dem restlichen Annulus fibrosus verbunden, welcher wiederum mit dem Ligamentum longitudinale dorsale verbunden ist. Daher empfehlen viele Chirurgen bei einer Diskusprotrusion vom Typ Hansen II die Bandscheibe in situ zu lassen, wenn sich das Diskusmaterial nicht leicht entfernen lässt. Infolge langwieriger Versuche das Bandscheibenmaterial zu entfernen, kann es zu einer Verschlechterung des neurologischen Status kommen. Mit den herkömmlichen Operationstechniken wird bei chronischen Diskushernien vorgefallenes Bandscheibenmaterial häufig unvollständig entfernt oder es tritt infolge iatrogener Rückenmarksverletzung oder Reperfusionsschäden postoperativ eine Verschlechterung des neurologischen Zustandes auf. In einer Studie an Hunden mit chronischem Bandscheibenvorfall ohne motorische Defizite vergingen 6 Wochen, bis die Hunde nach Durchführung einer Hemilaminektomie wieder gehfähig waren. Die thorakolumbale laterale Korpektomie ist eine Möglichkeit, vorgefallenes Diskusmaterial zu entfernen und ausreichende Dekompression des Rückenmarks zu gewährleisten (Moissonier et al. 2004). Des weiteren wird die Gefahr einer iatrogenen Verletzung des Rückenmarks während der Diskusentfernung verringert. Mit der bedeckten Korpektomie wird die Gefahr einer Rückenmarkstraumatisierung oder einer Sinusblutung reduziert. Generell wurden mit dieser Operationsmethode gute Ergebnisse bei Hansen II, chronischen Hansen I und gemischten Hansen I u. II Vorfällen erzielt. Die laterale Korpektomie ist technisch nicht schwieriger als die anderen OP-Techniken. Potentielle Komplikationen sind Verletzung der Spinalnerven, Blutung im Bereich des Sinus venosus, Pneumothorax und vertebrale Subluxation. Im Vergleich zu anderen Operationstechniken ist bei der lateralen Korpektomie lediglich eine eingeschränkte Sicht auf das Operationsfeld gegeben. Somit hängt der Operationserfolg in höherem Masse als bei der Hemilaminektomie von der Erfahrung des Chirurgen mit dieser Operationsmethode ab.
Nachbehandlung
Die postoperative Behandlung beinhaltet mindestens 4 Wochen Boxenruhe, die tägliche Evaluation des neurologischen Status und der Blasen- / Darmfunktion. Falls kein spontaner Harnabsatz erfolgt, muss die Blase manuell drei- bis viermal täglich bis zur Erlangung der spontanen Blasenentleerung entleert oder katheterisiert werden. Mit Physiotherapie und Hydrotherapie wird unmittelbar nach der Chirurgie begonnen, sobald der Status des Patienten dies zulässt, um den Genesungsprozess zu unterstützen bzw. zu beschleunigen. Der Stellenwert der Physiotherapie ist hierfür unumstritten. Zudem konnten wir beobachten, dass die Elektroakupunktur zu einer Verminderung des post-operativen Schmerzzustands bei Hunden mit akutem Bandscheibenvorfall führen kann (Laim et al. 2009).
Sollte der Heilungsverlauf eines Patienten verzögert bzw eine Verschlechterung des neurologischen Zustandes auftreten, empfiehlt es sich den Patienten erneut mit Bildgebendeverfahren zu untersuchen, da in 80% dieser Fällen eine erneute oder weiterbestehende Kompression des Rückenmarksr vorliegt (Forterre et al. 2009).
Ausblick
Der Bandscheibenvorfall beim Hund gilt als repräsentatives Modell für die Untersuchung von Rückenmarkstraumata bei Menschen (Olby et al. 2003). Experimentell wurde die Pathophysiologie des Rückenmarktraumas schon vielfältig untersucht, klinische Untersuchungen am Patienten sind jedoch relativ selten. Studien, die sich mit der Erforschung des Bandscheibenvorfalls in vivo befassen, sind deshalb wünschenswert. Erstaunlicherweise ist bislang nur wenig über die Rolle des Epiduralraumes bei Bandscheibenvorfällen bekannt.
Unser neues Forschungsfeld soll dazu beitragen, die entzündlichen Prozesse im Epiduralraum aufzuklären. Zelluläre und molekulare Entzündungskomponenten des Epiduralraumes bei Patienten mit Bandscheibenvorfall werden mit klinischen und bilddiagnostischen Parametern, sowie der Blutflussmessung, dem Sauerstoffpartialdruck und dem Druck im Rückenmark korreliert. Die Aufklärung des Einflusses des spinalen Blutflusses sowie von epiduralen Entzündungsfaktoren auf klinische Symptome und Verlauf sollen neue pathophysiologische Informationen liefern. Daraus ergibt sich wiederum die Möglichkeit, den Stellenwert der herkömmlichen Behandlungsverfahren und die Entwicklung neuer Behandlungsstrategien zu evaluieren. Es ist jedoch nach dem heutigen Wissensstand eindeutig, dass die pharmakologische Behandlung mit oder ohne Chirurgie auf die Entzündung im Epiduralraum gerichtet werden muss.
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